Diabetes en las Personas Mayores




La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de enfermedades metabólicas cuyo denominador común es la hiperglucemia provocada por una disminución de la secreción de insulina, de la acción de la insulina o de ambas.

La etiopatogenia de la DM es multifactorial, resultante de la interacción de factores genéticos, ambientales, inmunitarios y metabólicos, lo que sirve de base para la actual clasificación en cuatro grandes grupos propuesta por la American Diabetes Association (ADA).

La diabetes mellitus de tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmunitaria crónica mediada por linfocitos T autorreactivos que conduce a la destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans pancreáticos. Afecta al 8-10 % de los diabéticos, muchos de los cuales hoy en día llegan a edades avanzadas.

La diabetes mellitus de tipo 2 (DM2) es consecuencia de dos factores: la resistencia a la insulina y el déficit secretor pancreático, con predominio de uno u otro según el caso. Suele asociarse a obesidad (80-90 % de los casos). Existe una fuerte predisposición genética (mayor frecuencia en pacientes con antecedentes familiares y determinados grupos étnicos), con una herencia poligénica cuya expresión sería modulada por factores ambientales para el desarrollo de la enfermedad. A ella es a la que vamos a referirnos fundamentalmente, ya que, además de representar al 80-90 % de todos los casos de diabetes, es la más frecuente en los pacientes de edad avanzada.

Esta distribución podría no ser exacta, por el número de diabéticos no diagnosticados y por la falta de uso habitual de protocolos de diagnóstico para tipos específicos de diabetes (entre el 1 y el 2 %). En este sentido, algunos de los casos diagnosticados como DM1 y DM2 podrían corresponder a un tipo de diabetes de origen autoinmunitario parecida a la DM1, aunque de curso más larvado, conocida como tipo LADA (del inglés: latent autoinmune diabetes of the adult), para cuyo diagnóstico precisa la detección de marcadores inmunitarios de destrucción de las células beta.

La toxicidad debida a la hiperglucemia crónica de la DM2 produce —a veces, antes de que se diagnostique (estudio UKPDS)—: disfunción endotelial vascular, con afectación de los microvasos, más manifiesta en ciertos órganos diana (retinopatía, nefropatía y neuropatías periférica y autonómica); de los grandes vasos, que es origen de hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares, coronarios (estudio Framingham); o de los vasos periféricos (ADA, 2003). Estas complicaciones aumentan cuando la glucemia basal es superior a 125 mg/dl, la posprandial es mayor de 199 mg/dl o la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es mayor del 7 %.

La importancia de la DM2 radica tanto en su alta prevalencia como en sus complicaciones, principalmente, las crónicas, y constituye un factor independiente de riesgo cardiovascular, hasta el punto de que, en 2001, la ADA consideró que la DM2 era una enfermedad cardiovascular de origen metabólico.

El estudio Framingham demostró la mayor frecuencia de enfermedad coronaria con respecto a pacientes no diabéticos; y el estudio UKPDS, la presencia de complicaciones microvasculares y macrovasculares en un 30 % de los pacientes en la etapa de hiperglucemia subclínica de la DM2.

El riesgo de complicaciones es cinco o seis veces mayor en diabéticos que en no diabéticos, y estas son responsables de la alta mortalidad (65 %) por enfermedad cardiovascular: un 80 % de los casos por cardiopatía isquémica (la DM2 es la causa más frecuente de infarto de miocardio) y un 15 % por enfermedad cerebrovascular.

Por otro lado, en el estudio UKPDS, se observó que no es suficiente un estricto control glucémico, sino que también es necesaria una acción global sobre los factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia y la hipertensión sistólica, para reducir la mortalidad. Esto es debido a que las alteraciones metabólicas y vasculares en la DM se producen no solo por la hiperglucemia crónica (glucotoxicidad), sino también por otros trastornos metabólicos por la falta de acción de la insulina, como la pérdida de acción antilipolítica en el tejido adiposo, que genera un flujo importante de ácidos grasos no esterificados por vía portal al hígado y a otros tejidos, como el músculo esquelético, lo que dará lugar a un efecto tóxico tisular (lipotoxicidad), que potencia la resistencia a la insulina.

La resistencia a la insulina y la asociación a otras alteraciones, como la hiperinsulinemia compensadora, la obesidad central, la hipertensión arterial, la dislipidemia aterógena (aumento de triglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL], disminución del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad [HDL] y presencia de partículas de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad [LDL] pequeñas y densas), la hiperuricemia, la alteración de la fibrinólisis (estado trombógeno), la disfunción endotelial o la presencia en sangre circulante de marcadores de inflamación (como la proteína C-reactiva), genera el concepto del síndrome metabólico (también conocido como síndrome de Reaven, dismetabólico, plurimetabólico, de resistencia a la insulina o síndrome X) e implica una alta morbimortalidad cardiovascular.

Pese a los esfuerzos sociales y sanitarios, cada día aumenta el número de personas mayores con DM2. Podemos afirmar que nos encontramos ante un grave problema de salud pública, marcado por el continuo aumento de la edad poblacional, y por tratarse de un grupo de enfermedades que no son benignas por sus consecuencias clínicas. Por otro lado, produce un alto consumo de recursos médicos, sanitarios y sociales, lo que la hace muy importante para el médico asistencial y para los sistemas públicos de salud.

La DM2 tiene especial importancia en los pacientes geriátricos, ya que su mayor incidencia tiene lugar a partir de la segunda mitad de la vida, con clara relación con los segmentos de mayor edad, en los que las manifestaciones clínicas de comienzo son, a veces, muy inespecíficas y se puede retrasar el diagnóstico, con lo que las complicaciones pueden ser más graves y frecuentes.

El presente curso va dirigido especialmente a los médicos de asistencia primaria, eje primordial en la asistencia sanitaria, pero, para el manejo del paciente diabético mayor, se requiere un concurso interdisciplinario, debido tanto a la versatilidad de la enfermedad como a las complicaciones. Por ello, se recomienda también a otros especialistas que encontrarán la DM2 en muchos pacientes aquejados de otras enfermedades. También a los especialistas polivalentes, como internistas y geriatras, estos con especial vocación y sensibilidad para tratar con los mayores (en el sentir de una geriatra de nuestra escuela, «tienen un cromosoma especial que se denomina G»).

La experiencia de nuestro equipo en la enseñanza de la DM comienza en 2002, cuando realizamos para la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología la monografía Diabetes en las personas mayores, editada por Editorial Glosa. Posteriormente, en 2011, y con el mismo título, realizamos un curso on-line para el portal de educación a distancia «Lecciones de Geriatría», del profesor José Manuel Ribera Casado, con el apoyo de Editorial Glosa.

El presente curso, «Diabetes mellitus en las personas mayores», es una actualización que realizamos para el Instituto de Formación Acreditada (IFOA), patrocinada por Sanofi España, S.A., y con el apoyo técnico y ejecutivo de Editorial Glosa.

Carlos Martínez Manzanares
Director del curso